서식 1		가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 ( □ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프 ) □ 테마여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 자율여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) OO 기관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류