[별지 제1호서식]
영주귀국정착금 지급 신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
독립 유공자	성명		서훈 훈격		서훈 연도
수권자	보훈번호		성명		독립유공자와의 관계
신청인	성명		독립유공자 와의 관계		생년월일
주 소
전화번호	휴대전화번호
귀화 허가일자		독립유공자(유족) 등록신청일		동거가족수
동거가족	신청인과의 관계	성명	생년월일
예금계좌	금융기관명		계좌번호
「독립유공자예우에 관한 법률」 제26조, 같은 법 시행령 제16조에 따라 영주귀국정착금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 신분증 사본 2. 기본증명서 및 가족관계증명서 각 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 예금계좌 확인정보 3. 출입국에관한사실증명
행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서
1. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 담당 공무원(또는 직원)이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 2. 본인은 금융기관이 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	지급여부 결정	□	지 급
신청인		보훈(지)청		국가보훈처		보훈(지)청
확인
담당	주무	과장 전 결	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]