Ⅳ		각종 서식

동의서(개인정보, 부정수급·오지급, 필수사항) 및 확인서(성명·주민등록번호 변경, 선정이력) 5부

(선택제출) 동의서(초상권) 1부

ㅇ 본 시행지침 15 ~ 21쪽 서식 출력 후 사용

ㅇ 예술활동준비금지원사업에 우편으로 신청하는 경우에만 사용

온라인 신청 대행 요청서

ㅇ 본 시행지침 22쪽 서식 출력 후 사용

ㅇ 예술활동준비금지원사업에 우편으로 신청하는 경우에만 사용

예술활동준비금지원사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

「예술인 복지법」 제8조에 의거하여 설립된 한국예술인복지재단은 「예술인 복지법」 제10조에 의거한 예술활동준비금지원사업(이하 사업)의 원활한 수행에 필요한 개인정보의 수집·이용·제공 및 조회를 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정·삭제, 처리 정지, 이의 제기하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보 침해 시 개인정보처리방침 제12조를 통해 구제받을 수 있습니다.

▣ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

목적	「예술인 복지법」 제10조에 의거한 사업의 원활한 수행에 필요한 개인정보 수집·이용·제공 및 조회
항목	■ 개인(식별)정보 등 ▸ [필수] - 예술인경력정보시스템 연계 정보(신청인 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처) - 주민등록번호 ※ 주민등록번호는 「예술인 복지법」 제15조의2, 동법 시행령 제4조의5에 의거 수집 - 계좌번호(사업 선정자 대상 별도 수집) ▸ [선택] 신청인 변경 전 성명, 변경 전 주민등록번호(변경자에 한함) ■ 예술활동준비금지원사업과 관련하여 확인이 필요한 신청인의 정보 ▸ [필수] 소득인정액 정보(「예술인 복지법」 제15조의2제2항에 따라 한국사회보장정보원에서 보유하고 있는 소득인정액 산출을 위한 신청인 정보, 소득: 국민건강보험, 국민연금, 고용보험 정보, 산재보험급여, 국세 과세정보[소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득·사업소득(농업·임업·어업·임대·기타사업소득 등)·근로소득·기타소득·퇴직소득 등], 사업자등록정보, 사학·공무원·군인(퇴직 등)연금급여, 별정우체국연금급여, 보훈대상급여(명예수당 포함), 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 일용근로소득 지급명세, 자활근로내역, 지방소득세정보, 기초연금 등, 재산: 지방세과세정보(재산세, 취득세 등), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 어업권, 입목재산, 회원권 및 공시가액, 임대차보증금 및 확정일자 정보 등, 자동차: 차적정보, 자동차손배법보조금, 자동차등록원부, 차량취득가액 및 차량기준가액 등 정보를 활용하여 산출한 소득인정액) ▸ [필수] 한국사회보장정보원에서 관리하고 있는 신청인의 주민등록전산정보: 사망, 거주불명, 국외거주 등 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인·민감정보 포함
보유·이용 기간	준영구
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의(필수 부분) 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[[신청인 자필 수기 서명] 본인은 개인정보보호법에 따른 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 대상자의 개인정보를 사회보장정보시스템 등을 통하여 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	[필수 부분] 동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부
신청인 성명	[선택 부분] 동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

▣ 민감정보 수집·이용에 대한 동의

목적	「예술인 복지법」 제10조에 의거한 사업의 원활한 수행에 필요한 개인정보 수집·이용·제공 및 조회
항목	신청인 장애 여부, 성범죄 이력 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함 ※ 성범죄 이력은 별도의 정보를 수집하지 않으며, 성범죄 알림e를 통해 조회함
보유·이용 기간	준영구
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 개인정보보호법에 따른 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것을 충분이 이해하고 그 처리에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

▣ 개인·민감정보 제3자 제공·조회에 대한 동의

제공·조회 대상 기관	정부부처(고용노동부, 보건복지부 등), 공공기관(한국사회보장정보원, 근로복지공단 등), 지방자치단체, 문화재단(지방자치단체 조례에 의해 설립된·문화·예술 관련 재단 법인 등), 유사 행정기관, 업무 위탁업체(고객 만족도 조사, 유지관리업체, 성과관리업체) 등 ※ 재단은 기관 및 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우 최소한의 정보만을 제공함
목적	심의, 선정, 중복 수혜 등에 대한 정보 제공
항목	상기 개인·민감정보(장애 여부 등) ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사·분쟁 해결·민원 처리·법령상 의무 이행·재단 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 개인정보보호법에 따른 개인·민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 대상자의 개인·민감정보를 제3자에게 제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

예술활동준비금지원사업 신청을 위한 부정수급·오지급 반납 확약 동의서

▣ 부정수급 시 반납에 관한 확약

부정수급 관련 확약

➀ 아래 확약인은 ｢예술활동준비금지원｣ 사업과 관련하여 지원신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급 받지 않겠음을 확약합니다.

② 아래 확약인이 ｢예술활동준비금지원｣ 사업과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지원받은 경우 지원금 환수 및 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
지원금 수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	2) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

③ 만약, 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 경우 ｢형법｣ 제231조(사문서 등의 위조･변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있음을 확인합니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 부정수급 관련 확약 사항에 대하여 고지 받았으며 부정수급 시 반납함에 확약합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	부정수급 시 보조금 반납 및 제재부가금을 추가로 부과할 수 있음을 확인합니다.

▣ 오지급 시 반납에 관한 확약

오지급시 반납 확약	아래 확약인은 지원받은 ｢예술활동준비금지원｣ 사업 보조금에 대해, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하면 오지급금 전액을 반납함에 동의합니다. 1. 신청인의 부정확한 정보 입력으로 지원금을 (과다) 수령한 경우 2. 정보 입력자의 기재 오류로 인해 지원금을 (과다) 수령한 경우 3. 지원 제외 대상임에도 지원금을 (과다) 수령한 경우 4. 기타 신청인이 해당 지원금을 (과다) 수령한 경우

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 오지급 관련 확약 사항에 대하여 고지 받았으며 오지급 시 반납함에 확약합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	오지급 시 오지급금 전액을 반납함에 확인합니다.

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

예술활동준비금지원사업 신청을 위한 필수사항 확인에 대한 확약 동의서

▣ 예술활동준비금지원사업 필수 제출서류 누락 및 오제출에 관한 사항

필수 제출서류 누락 및 오제출 관련 확약	아래 확약인은 「예술활동준비금지원」 사업에 필수적인 제출서류 누락 및 오제출 시 발생하는 불이익은 본인에게 있다는 것을 확인하고 확약합니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 필수 제출서류 누락 및 오제출에 관한 사항을 고지 받았으며,

필수 제출서류 누락 및 오제출에 대한 책임이 본인에게 있다는 것을 충분히 이해하고 그 처리에 확약합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	제출서류 누락 및 오제출에 관한 사항을 고지 받았으며, 이에 대한 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.

▣ 예술활동준비금지원사업 예술활동(계획)보고서 제출에 관한 확약

예술활동(계획)보고서제출 관련 확약	아래 확약인은 「예술활동준비금지원」 사업에 선정된 후 예술활동(계획)보고서를 필수로 제출함에 대하여 인지하고, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하면 한국예술인복지재단의 모든 지원 사업(예술활동준비금지원, 파견지원, 국민연금보험료지원, 심리 상담지원)에 참여제한 됨에 동의합니다. 사업에 선정되어 보조금을 수령한 후 기한 내 예술활동(계획)보고서를 제출하지 않은 경우 예술활동(계획)보고서를 제출하였으나, 불충분한 내용으로 보완요청을 받은 후 기한 내 보완하지 않은 경우 기한 내 예술활동(계획)보고서를 미보완·미제출하고 연락이 두절된 경우 사업 참여제한 기간은 1회차 사업 선정 후 미제출 시 참여제한 5년, 2회차 사업 선정 후 다시 미제출 시 참여제한 10년, 3회차 사업 선정 후 다시 미제출 시 영구제외 됨을 확인하고 이에 동의합니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 예술활동(계획)보고서 필수제출에 관한 사항을 고지 받았으며,

예술활동(계획)보고서 미보완·미제출 시 해당기간동안 재단의 모든 지원 사업에 참여제한 됨에 확약합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	사업 선정 이후 예술활동(계획)보고서 미보완·미제출 시 사업 참여가 제한됨에 확인합니다.

▣ 예술활동준비금지원사업 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 사항

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 확약	본인은 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지 하고, 아래와 같이 확약합니다. 1. 성희롱‧성폭력의 예방을 위해 사업 선정 시 예방교육 의무 이수 및 이수확인서 제출 2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력3. 성희롱‧성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 노력 4. 문화예술계의 성희롱‧성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방 등에 관해 고지 받았으며,

위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 선정 취소 등 책임이 본인에게 있다는 것을 충분히 이해하고 책임에 확약합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	사업 선정 이후 성희롱·성폭력 예방 교육 필수 이수 및 위반 시 이에 대한 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

예술활동준비금지원사업 신청을 위한 성명·주민등록번호 변경에 관한 확인서

2015년 1월 1일 이후 성명, 주민등록번호가 변경된 내역이 있는 신청인에 경우 필히 변경 내역을 작성해야 합니다.

성명, 주민등록번호를 변경한 적이 없는 예술인은 “변경한 사실이 없다”에 체크해 주시기 바랍니다.

▣ 성명·주민등록번호 변경에 관한 확인

목적	2015~2023년 예술활동준비금지원사업(구 창작준비금) 선정 이력 확인을 통해 가점 반영 등
항목	■ 2015년 1월 1일 이후 성명, 주민등록번호가 변경된 내역이 있는 신청인에 한해 아래 필수 정보(성명, 주민등록번호 변경내용) 확인 ▸ [필수] 신청인 변경 전 성명, 변경 전 주민등록번호
활용처	한국예술인복지재단

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 사업 신청 시 선정 이력 확인을 위하여 성명, 주민등록번호 변경에 관한 사항을

아래와 같이 확인하였으며, 사실과 다른 기재를 통해 지원금을 수령하였을 경우

지원금 환수 조치, 재단 사업 참여 제한 등 불이익에 대한 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.

신청인 성명	변경 여부	서명
	☐ 변경한 사실이 있다 ☐ 변경한 사실이 없다.

☐ 변경한 사실이 있다고 체크한 경우 아래 내용 필수 기입

· 현재 인적사항

신청인 성명		신청인 주민등록번호

· 변경 인적사항

변경 성명		변경 주민등록번호
변경 일자		변경 확인 자료 (주민등록초본) 첨부 필수	☐

* 변경사항(성명·주민등록번호)에 해당하는 부분만 기입

* 변경 인적사항이 다수인 경우 칸을 추가해서 기입

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

예술활동준비금지원사업 신청을 위한 선정이력에 관한 확인서

우편 신청자의 경우 아래 공란의 내용을 한국예술인복지재단 예술활동지원팀(T. 02-3668-0277)과

전화통화 후에 기입하여 보내주시기 바랍니다.

▣ 선정이력에 관한 확인

귀하 (         ) 의 예술활동준비금지원사업(구 창작준비금) 선정이력은 총  (     ) 회로 확인됩니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 선정이력에 관하여 고지 받았으며, 선정이력에 대해 의문이 있을 경우

2024년 5월 3일(금)까지 예술인경력정보시스템(www.kawfartist.kr) 1:1문의에 확인 요청 할 것에 동의합니다.

신청인 성명	확인 여부	서명
	선정이력에 관한 사항을 고지 받았으며, 이에 대한 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

(선택 제출) 예술활동준비금지원사업 초상권 활용에 관한 동의서

초상권 활용에 동의하지 않더라도 예술활동준비금 신청에 불이익이 발생하지 않습니다.

▣ 초상권 활용에 관한 동의

목적	모니터링, 조사·분석을 위한 기록물(사례집, 보고서 등), 홍보물 등 각종 자료 제작 등
항목	예술인경력정보·예술활동준비금시스템 연계 정보, 인터뷰 등
활용처	재단 홈페이지 등의 온라인 매체, 모바일 매체, 오프라인 매체를 통한 전송·배포
활용기간	준영구
동의 거부 권리	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다.

[신청인 자필 수기 서명] 본인은 초상권 활용에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 초상권을 활용하는 것을 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

한국예술인복지재단 서울특별시 중구 한강대로 416 서울스퀘어 3층 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

2024년     월     일

한국예술인복지재단 귀중

예술활동준비금지원사업 온라인 신청 대행 요청서

성 명	필수기재			주민등록번호		필수기재
예술인경력 정보시스템ID	필수기재
	※ 예술인경력정보시스템에서 정확한 ID 확인 후 기재하며, ID 오기·미기재의 경우 반송 처리함
거 주 주 소	필수기재
반 송 주 소	(상동 □ )	필수기재		이 메 일		필수기재
휴 대 전 화	필수기재			비상연락망		(휴대전화와 다른 번호) 필수기재
활 동 분 야 필수선택	□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 만화 □ 다중
동봉서류 내역	필수 제출서류
	□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서(2장) □ 필수사항 확인에 대한 확약 동의서(1장) □ 선정이력에 대한 확인서(1장)				□ 부정수급·오지급 반납 확약 동의서(1장) □ 성명·주민등록번호 변경에 대한 확인서(1장)
	선택 제출서류
	□ 주민등록등본(농·어촌 지역 거주자) □ 초상권 활용에 관한 동의서(초상권 활용 동의자)				□ 주민등록초본(성명·주민등록번호 변경자)
	□ 본 서류 포함 총 제출서류 ( 장)
예술활동 준비(진행)기간			2024. 3. 29.(금) ~ 2024. . . ※ 2024년 내 날짜 기입
계획 예술활동유형	□예술작품 제작 □예술작품주제 구상 □예술작품 발표 준비 □공모전/오디션 참가 □예술역량 트레이닝 □신체역량 트레이닝 □예술적 경험(공연, 전시관람 등) □기타 예술활동
확인사항
▪ ｢예술인 복지법｣ 제2조에 따른 예술활동증명(공고일 기준 유효)을 완료 하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ▪ 성명, 주민등록번호 등 인적사항과 예술인경력정보시스템 ID가 빠짐없이 기재되어 있습니까? □ 예 □ 아니오 ▪ 동봉서류 내역을 최종 확인하였습니까? □ 예 □ 아니오 ▪ 예술활동준비금지원사업 공고 및 지침 등에서 제시한 대로 빠짐없이 동봉 하였습니까? □ 예 □ 아니오 ▪ 우편물 이력조회 및 개인정보 보호를 위하여 등기우편으로 발송하여야 합니다.
서약사항
▪ 등기우편으로 발송되지 않은 경우 반송됩니다. ▪ 온라인 신청 대행 요청서(이하 ‘요청서’) 누락 또는 필수기재 항목이 기재되어 있지 않을 경우 반송됩니다. ▪ 1회에 한하여 반송되며, 폐문 부재·수취인 불명 등의 사유로 재반송된 경우 관할 우체국에 문의합니다. ▪ 우편물 수취 담당자는 우편으로 접수된 서류 그대로를 접수하며, 서류의 누락·미비 여부를 검토·확인하지 않습니다. 또한, 신청인의 소득인정액 등에 대한 적합·선정 여부를 검토·확인하지 않습니다. ▪ 우편 신청자는 반송의 경우를 제외하고 온라인 신청이 불가하며, 중복 신청 시 심의 제외됩니다. 위의 사항을 확인하였으며, 우편 신청에 있어 서류 미비 및 기준 부적합 등에 따른 심의 결과에 대한 책임은 신청인 본인에게 있음을 충분히 이해하고 동의합니다. 2024년 월 일 성명: (서명)
이 서류를 2024년 예술활동준비금지원사업 온라인 신청 대행을 위해 우편 발송합니다. 2024년 월 일 성명: (서명) 한국예술인복지재단 귀중
반 송 란	반송사유: 2024년 월 일 / 확 인 자: (서명)