<서식 1>

2024 학교 밖 청소년 지원사업
전북특별자치도 학교 밖 청소년 「밖꿈 교통카드」지원 신청서
지원 대상자	소속 (이용센터)					담당자
	성명					생년월일
	연락처					교통카드 선택				□ 캐시비
										□ 티머니
	거주지역	□ 전주시	□ 군산시		□ 익산시		□ 정읍시		□ 남원시		□ 김제시			□ 완주군
		□ 무주군	□ 순창군		□ 진안군		□ 장수군		□ 임실군		□ 고창군			□ 부안군
	도로명 주소
위 청소년은 전북특별자치도 내 학교밖청소년지원센터에 등록되어 있는 청소년임을 확인합니다.
안전망 확인필				(담당자						서명			)
「밖꿈 교통카드」지원을 신청합니다. 구비서류 1. 신청서 및 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서 1부 2. 전북특별자치도 「밖꿈 교통카드」사용 안내 및 이행 서약서 1부
2024년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
전북특별자치도학교밖청소년지원센터장 귀하

<서식 2>

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

전북특별자치도ㆍ시․군․구 학교밖청소년지원센터는 「밖꿈 교통카드」 지원사업과 관련하여 개인정보 수집·    이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의> [“필수”]

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 「밖꿈 교통카드」 지원사업 관련 사무 처리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 「밖꿈 교통카드」 지원사업 관련 업무 종료일까지 사업목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원  종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우「개인정보보호법」  등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 개인정보 제공에 동의하지

않는 경우 「밖꿈 교통카드」 지원사업의 지원 신청·선정·지급에  불이익을 받으실 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

<개인정보 제3자 제공 동의> [“필수”]

1. 제공받는 자 : ㈜마이비, 티머니

2. 제공받는자의 이용 목적 : 교통비 지원

3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호 등

4. 제공받는자의 보유·이용 기간 : 「밖꿈 교통카드」 지원사업 종료 시까지

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 교통비 지원이 제한될 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 전북특별자치도ㆍ시․군 학교밖청소년지원센터의 개인정보 수집․    이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024년    월    일

성    명 :                     (인 또는 서명)

<서식 3>

2024 「밖꿈 교통카드」사용 안내 및 이행 서약서

밖꿈 교통카드

안내사항

<캐시비 카드 사용처>

<티머니 카드 사용처>

□ 버스

- 전국교통카드 통영지역 시내버스, 마을버스

- 고속버스 사용 불가능

- 시외버스(KSCC 운영 지역 만 가능)

□ 버스

- 전국교통카드 통영지역 시내버스, 마을버스

- 고속버스·시외버스 결제 불가

□ 간선철도

- KTX, ITX, 무궁화, 새마을 코레일이

운영하고 있는 철도 역사의 매표 창구에서

캐시비 지불 결제 가능

□ 간선철도

- KTX, ITX, 무궁화, 새마을 코레일이

운영하고 있는 철도 역사의 매표 창구에서

지불 결제 가능

(전국호환용 티머니카드만 가능)

□ 지하철

- 수도권, 부산, 대전, 대구, 광주(대구

지하철 무인 충전 불가)

□ 지하철

- 수도권, 부산, 대전, 대구, 광주

□ 택시

- 전국 캐시비 서비스 가맹 택시

□ 택시

- 전국 티머니 서비스 가맹 택시

※ 전북(군산, 김제, 남원, 부안, 익산, 임실, 장수, 전주, 정읍)

- 일부 지역에서는 티머니로 택시 요금

결제 시 제한이 있을 수 있음.

밖꿈 교통카드

주의사항

① 청소년/어린이 교통요금 할인을 위해 편의점(세븐일레븐,CU,GS25 등)에서 생년월일 등록을 해주세요.

② 교통비 이외의 항목에 지출 시 교통카드 지원이 중단됩니다.

③ 임의로 금액 충전 후 사용하지 말아주세요.

④ 카드 분실 및 훼손의 경우 1회 재지급하며, 분실 혹은 훼손이 재발생할 경우 교통카드 지원이

중단됩니다.

⑤ 시외버스, 고속버스, 택시 등 승차 전 결제가능 여부를 먼저 확인해주세요.

⑥ 재충전이 필요한 카드는 꿈드림 선생님께 반납해주세요.

밖꿈 교통카드

주의사항 안내 및

설명 확인

밖꿈 교통카드 주의사항 및 안내 사항에 대하여 안내받고 설명을 보고 그 내용을 충분히 이해하였음을 확인합니다.

확인함	□	확인하지 않음	□

이행서약서

1) 전북특별자치도「밖꿈 교통카드」지원과 관련하여 충분한 설명을 들었으며, 교통카드를       타인에게 양도하거나 매매하는 행위, 물품을 구매하는 행위, 타항목으로 부정사용될 경우      환수되는 것에 동의합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

전북특별자치도 「밖꿈 교통카드」지원과 관련하여 이행서약서를 위와 같이 제출합니다.

2024년

월

일

성 명 :

(서명)

전북특별자치도학교밖청소년지원센터장 귀하